事業者・施設のみなさまへ
- ホーム
- 事業者・施設のみなさまへ
- 介護保険サービス事業所のみなさまへ
- 介護給付費請求様式
介護保険サービス事業所のみなさまへ
介護給付費請求様式
居宅サービス事業所／施設サービス事業所
| 居宅サービス介護給付費明細書 | |
|---|---|
| （様式第一） | |
| 介護給付費請求書 | |
| （様式一の二） | |
| 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書 | |
| （様式第ニ） | |
| 11：訪問介護 12：訪問入浴介護 13：訪問看護 14：訪問リハビリテーション 15：通所介護 16：通所リハビリテーション 17：福祉用具貸与 76：定期巡回・臨時対応型訪問看護 31：居宅療養管理指導 71：夜間対応型訪問介護 72：認知症対応型通所介護 73・68：小規模多機能型居宅介護 77・79：複合型サービス 78：地域密着型通所介護 |
|
| （様式第二の二） | |
| 61：介護予防訪問介護 62：介護予防訪問入浴介護 63：介護予防訪問看護 64：介護予防訪問リハビリテーション 34：介護予防居宅療養管理指導 65：介護予防通所介護 66：介護予防通所リハビリテーション 67：介護予防福祉用具貸与 34：介護予防居宅療養管理指導 74：介護予防認知症対応型通所介護 75・69：介護予防小規模多機能型居宅介護 |
|
| （様式二の三） | |
| A1～A4：訪問型サービス A5～A8：通所型サービス A9，AA～AE：その他生活支援サービス |
|
| （様式第三） | |
| 21：短期入所生活介護 | |
| （様式第三の二） | |
| 24：介護予防短期入所生活介護 | |
| （様式第四） | |
| 22：介護老人保健施設における短期入所療養介護 | |
| （様式第四の二） | |
| 25：介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護 | |
| （様式第四の三） | |
| 2A：介護医療院における短期入所療養介護 | |
| （様式第四の四） | |
| 2B：介護医療院における介護予防短期入所療養介護 | |
| （様式第五） | |
| 23：病院・診療所における短期入所療養介護 | |
| （様式第五の二） | |
| 26：病院・診療所における介護予防短期入所療養介護 | |
| （様式第六） | |
| 32：認知症対応型共同生活介護(短期利用以外) | |
| （様式第六の二） | |
| 37：介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外) | |
| （様式第六の三） | |
| 33：特定施設入居者生活介護（短期利用以外） 36：地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外） |
|
| （様式第六の四） | |
| 35：介護予防特定施設入居者生活介護 | |
| （様式第六の五） | |
| 38：認知症対応型共同生活介護(短期利用) | |
| （様式第六の六） | |
| 39：介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用) | |
| （様式第六の七） | |
| 27：特定施設入居者生活介護(短期利用) 28：地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用) |
|
| （様式第八） | |
| 51：介護福祉施設サービス 54：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービス |
|
| （様式第九） | |
| 52：介護保健施設サービス | |
| （様式第九の二） | |
| 55：介護医療院サービス | |
| （様式第十） | |
| 53：介護療養施設サービス | |
居宅介護支援事業所
| 居宅サービス介護給付費明細書 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 平成18年 4月以降 |
平成19年 4月以降 |
平成20年 4月以降 |
平成21年 4月以降 |
平成27年 4月以降 |
令和元年 5月以降 |
|
| 給付管理票総括票 | PDF |
PDF |
||||
| （様式第十一） | ||||||
| 給付管理票 | PDF |
PDF |
PDF |
PDF |
||
| （様式第一） | ||||||
| 介護給付費請求書 | PDF |
PDF |
PDF |
PDF |
PDF |
|
| （様式第七） | ||||||
| 43：居宅介護支援 | PDF |
PDF |
PDF |
|||
| （様式第七の二） | ||||||
| 46：居宅予防支援 | PDF |
PDF |
PDF |
|||
| （様式第七の三） | ||||||
| AF：介護予防ケアマネジメント費 | PDF |
PDF |
||||
